Лечение свищей в Калининграде

Что такое cвищ прямой кишки?

При длительно существующем, хроническом парапроктите – воспалении в области прямой кишки и заднепроходного отверстия, нередко возникают параректальные свищи. По мере развития воспалительного процесса и повреждения тканей в области около прямо кишечного пространства возникает свищевой ход, канал, который заканчивается выводными отверстиями со стороны прямой кишки и кожей перианальной области. Это и есть свищ прямой кишки.  При наличии свищевой формы хронического парапроктита формируются значительные проблемы со здоровьем, различные осложнения, физический и психоэмоциональный дискомфорт, что требует немедленного лечения, чаще всего радикального иссечения свища 

Особенности хронического парапроктита

На фоне хронического парапроктита со свищами прямой кишки развивается хроническое воспаление, очаг в области промежности, внутри клетчатки, которая окружает прямокишечную зону. В виду того, что одно из отверстий фистулы (это втрое название свища) открывается в просвет прямой кишки, патогенные бактерии из нее непрерывно поступают в область клетчатки, кожи и других тканей. Это создает условия для поддержания воспалительного процесса, прогрессирования изменений в тканях и формирование все более запущенной ситуации. Самостоятельно такие хронические параректальные свищи обычно не закрываются, необходимо радикальное хирургическое лечение с полным иссечением пораженных тканей 

Причины хронического парапроктита

В подавляющем количестве (это около 95% случаев) свищи прямой кишки являются результатом болезни — хронического парапроктита. Процесс воспаления, длящегося месяцами и годами, наиболее часто формируется в силу одной из двух ключевых причин:

• образование нагноения с его последующим вскрытием и гнойным отделяемым в перианальной области;
• отказ пациента от радикальных хирургических вмешательств при острых формах парапроктита;

Проблема может возникать в ситуации, когда врач проводит только процедуру вскрытия с очищением полости от гнойного содержимого. При таком лечении внутреннее отверстие у свища остается на месте, создавая входные ворота для последующего распространения инфекции.

Помимо этого, причиной могут стать следующие патологии:

• тяжелые и длительно текущие патологии кишечника (болезнь Крона, туберкулезное поражение);
• инфекционные поражения при хламидиозе, сифилисе, ВИЧ;
• родовые травмы (при разрыве мягких тканей, тазовом предлежании, длительном давлении головки на промежность);
• частичная резекция прямой кишки;
• различные варианты гинекологических хирургических вмешательств.

При любом развитии событий ключевое условие для формирования свища – это наличие инфекционного фактора.

Патогенез параректального свища

Чаще всего основу развития прямокишечных свищей составляет образование абсцесса в области аноректальной области. Обычно в области зубчатой линии, окружая анальный сфинктер, располагается примерно 8-10 небольших анальных желез. Они расположены таким образом, что проходят сквозь внутренний сфинктер, завершая свое распространение в области межсфинктерного пространства. Это в последующем и определяет, каким образом распространяется инфекция. Исходя из криптогландулярной теории, инфекция может начинаться в области анальных желез, распространяется через сам сфинктер, провоцируя развитие аноректального абсцесса. Если происходит спонтанное вскрытие или хирургическое опорожнение абсцесса в области кожи перианальной зоны остается отверстие свищевого хода. Оно не закрывается по разным данным в 10-40% случаев.

Также свищи могут возникать вторично – после травм инородными предметами, на фоне болезни Крона, при опухолях, анальной трещине, при туберкулезе или актиномикозе, венерических инфекциях, после лучевой терапии 

.

Классификация и стадии развития свища прямой кишки

Существует несколько различных классификаций, основанных на определенных критериях. По форме фистулы врачи выделяют следующие виды свищей:

• полный, у которого четко определяется оба отверстия – как наружное, так и внутреннее;
• неполный, у которого имеется исключительно внутреннее отверстие.

Исходя из локализации внутреннего отверстия внутри прямой кишки или анального канала, можно разделить свищи на:

• передние;
• боковые;
• задние.

Исходя из расположения самого свищевого канала относительно уровня наружного сфинктера ануса, свищи разделяют на:

• Подкожно-слизистый или интрасфинктерный. Процесс не вовлекает внутреннюю и наружную часть сфинктера, проходя сквозь стенки самой кишки. Это самый короткий, прямой ход, который определяют примерно у 35% людей.
• Транссфинктерный ход пролегает сквозь сфинктеры и прямокишечную стенку, выявляется у 40% людей с хроническими парапроктитами.
• Экстрасфинктерный вариант огибает весь сфинктер, идет вдоль стенки ректум, выходя на область слизистой кишки. Типичен для 25% пациентов.

Вариант выхода наружного отверстия для всех вариантов фистул, которые мы перечислили выше, возможен в области кожных покровов рядом с анусом, в другом случае – в зоне расположения морганиевых крипт.

Фистулы экстрасфинктерного типа можно разделить по степени тяжести на четыре категории:

• первая – не выявляется рубцов, гнойников и инфильтратов, внутреннее выводное отверстие очень узкое;
• вторая – в области клетчатки нет признаков воспалительного процесса, но есть рубцы в области тканей, которые преимущественно расположены в области внутреннего отверстия;
• третья – в области клетчатки определяется воспалительный процесс с нагноением, внутренний выход достаточно узкий, рядом с ним нет рубцов;
• четвертая – в области клетчатки выражено гнойное воспаление, инфильтрация тканей, внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами.

Во многие классификации не включены подкожные формы, поскольку они формируются из-за незаживающей анальной трещины либо связаны с проведением определенных процедур (удаление геморроидальных узлов, сфинктеротомия).

Симптомы и проявления свища прямой кишки

Те люди, которые страдают разными формами свищей аноректальной области, имеют целый ряд характерных клинических признаков. Прежде всего, на коже в перианальной зоне определяется выводное отверстие свищевого хода. Из него временами или постоянно гнойное отделяемое, слизь или сукровичные выделения, которые пачкают нижнее белье, требуют применения прокладок, частого подмывания или сидячих ванночек. Выделения, если их очень много, приводят к раздражению и мацерации (мокнутию) кожи, возникновению зуда, эрозий, жжения, возникает неприятный запах.

Если свищ хорошо опорожняется при активности, движениях человека, болевой синдром почти не определяется. Сильную боль могут вызывать внутренние неполные свищи, при которых развивается хронический воспалительный процесс внутри тканей сфинктера. Боль усиливается во время опорожнения кишечника, прохождения стула по прямой кишке, при долгом стоянии, сидении, на фоне кашля и чихания, натуживания.

Течение свищей волнообразное – периоды рецидивов (обострение) сменяют затишья. Обычно обострение возникает, если свищевой ход закупоривается образующимися участками грануляций или же скоплением гнойно-некротических масс. В результате закупорки формируются абсцессы, которые затем спонтанно вскрываются, что ведет к затиханию воспаления, уменьшению отделяемого из свищевого отверстия и устранению боли. Но полностью свищ не заживает, через определенный период времени история повторяется. В период ремиссий общее состояние не страдает, но длительное наличие очагов хронической инфекции ведет к ухудшению общего состояния, астении, головным болям, нервозности, снижению работоспособности.

Осложнения хронического парапроктита

Длительное существование сложных свищей в области прямой кишки нередко приводит к формированию тяжелых местных изменений. Это деформация тканей в области анального канала, изменения мышечных тканей рубцового характера, недостаточность сфинктерного аппарата в области ануса. Иногда в результате длительного наличия свищей в области ректум развивается серьезное состояние – пектеноз. Это рубцовый процесс в области стенок, образующих анальный канал. Это формирует стриктуры – резкие сужения.

Диагностика свища прямой кишки

Первым этапом в постановке диагноза будет консультация проктолога, который визуально оценивает, как выглядит перианальная зона, и есть ли отверстия свищевых ходов. Для визуального осмотра пациент располагается на специальном кресле, похожем на гинекологическое. Определить наличие рубцовых тяжей помогает пальцевое ректальное исследование, но этот метод подойдет только для интра- или транссфинктерных свищевых ходов. Для экстрасфинктерных процессов подобный метод не подходит, они распложены глубоко в тканях. Для уточнения определенных анатомических особенностей свищей разного типа применяют целый ряд инструментальных тестов 

Сюда можно отнести:

• сфинктерометрию – это метод постановки диагноза при помощи специального аппарата, который определяет тонус анального сфинктера;
• процедуру по зондированию свища – это важно для определения точного направления свищевого хода;
• проведение ректороманоскопии с оценкой состояния тканей внутри прямой кишки;
• УЗИ прямой кишки и тканей промежности;
• фистулографию – это рентгеновский метод диагностики с применением специальных, вводимых в просвет свища рентгено-контрастных веществ.

Методы лечения параректального свища

Категорически запрещено лечение народными методами. Оно не только не поможет, а только ухудшит ситуацию, приведет к формированию гнойно-септических осложнений. Радикально можно избавиться от свищей только при помощи операции – проводится иссечение свищей традиционным способом (скальпелем), лазером или иными методами (радиоволновая хирургия). В период ремиссии, если свищевое отверстие закрывается, операцию не проводят в силу того, что не наблюдается четких и хорошо различимых ориентиров, радикально удалить все ткани свищевого хода невозможно, сильно пострадают здоровые ткани. При обострении парапроктитов врач проводит вскрытие гнойников и удаление гноя, применяют антибиотики, физиотерапевтическое лечение, и после того, как воспаление погашено, проводится операция 

При различных вариантах свищей могут выполнять разные варианты вмешательства – это рассечение свищевого хода, его иссечение, вскрытие с дренированием затеков гноя, перемещение лоскутов, ушивание сфинктера. Методика оперативной коррекции определяется видом свища и тяжестью состояния.

После операции пациенту требуется курс реабилитации, который он проходит в условиях поликлиники или санаторно-курортного лечения 

Меры профилактики

Основа профилактики – это своевременное лечение острого парапроктита, недопущение его перехода в хроническую форму.